申込日 | 令和 年 月 日 | ||
お送り先住所 |
〒 ( フリガナ ) |
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お名前 (ご本人) |
※合格祈願の場合は受験生本人 お名前 (フリガナ) / 年齢 男・女 |
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電話番号 | |||
初穂料・送料 | 初穂料(願意1つにつき5千円~) 御神札にお名前をお入れするのは1万円からです 5千円・1万円・2万円 送料 合計 |
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領収書:宛名 | 不要 ・ 必要 宛名: | ||
祈願名 |
合格祈願・学業成就・厄除・家内安全・健康祈願・病気平癒・開運・ その他( ) |
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(試験名・試験日 学校名) |
合格祈願の場合:受験校(フリガナ)または試験名(就職試験・資格試験等) 学業成就の場合:現在の学校名(フリガナ)学年・試験日は未記入でも可 |
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申込者 (問合せ先) |
申込みの内容について、神社より問合せをする場合がございます。 氏名フリガナ: 電話番号: 連絡が取れる昼間の時間帯: |
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連絡欄 |
※初穂料5千円のご祈祷の場合:御神札に名前入れは致していません。